QUE ES EL SINDROME DEL MIEMBRO FANTASMA.. hannibal darko....

MIEMBRO FANTASMA

Se pueden imaginar sin alguna parte de su cuerpo, quizás sin un brazo, quizás sin una pierna o quizás sin una oreja, pues como concepción espacial de nuestro yo creo que es imposible, puesto que nuestra mente nos consideraría inmediatamente como seres incompletos. Ahora podrías imaginar que después de ya no tener esa parte de tu cuerpo, siguieras percibiendo las sensaciones de la parte perdida.

Pues esto amigos es lo que tienen que sufrir miles de personas posterior a la amputación de un miembro situación o condición que denominaremos síndrome Miembro Fantasma.

El término amputación proviene del latín amputare y significa cortar y separar, enteramente del cuerpo, un miembro o una porción de el. El trauma es la principal causa de amputación en los países en vías de desarrollo y es la segunda después de la enfermedad arterial periférica en los países desarrollados. En México no se tienen cifras precisas pero se estiman se realizan más de 80,000 amputaciones por año, siendo la primera causa de amputación las complicaciones vasculares por pie diabético aunque sin olvidar las amputaciones por cáncer.

De este número tan sorprendente de personas que perderán una parte de su organismo cerca del 80% desarrollar a la sensación de miembro fantasma.

Ahora bien aquí viene la parte interesante del asunto definiremos dolor en el miembro residual como aquel que se origina en el segmento no amputado, puede ser ocasionado por dolor propio de la cirugía, dolor similar al dolor regional complejo, neuroma, infecciones, complicaciones vasculares, dolor muscular, etc. Sensación fantasma es la percepción no dolorosa del segmento amputado. El dolor fantasma (DF) es la percepción dolorosa que se origina en el área correspondiente al segmento amputado y que se genera después de una amputación.

Pero porque motivos conservamos las sensaciones de conservar un miembro después de perdido este, quizás sea un proceso mental de negación de perdida de este miembro aunque como médico y en búsqueda de una explicación mas lógica del asunto.

El término de “fantasmas sensoriales” aplicado a los miembros amputados fue descrito por primera vez por Ambroise Paré en 1551, un pionero de la cirugía y las prótesis. Su paciente se quejaba de que seguía sintiendo el miembro perdido como si todavía existiera. René Descartes también describió un caso de miembro fantasma.

Más sin embargo quizás el primer caso adecuadamente descrito del asunto fuera hecho en una novela y o en cualquier novela, sino en la novela de Moby-Dick de Herman Mellville donde A Ahab, el capitán de la Pequod le faltaba una pierna, que precisamente se había comido Moby Dick, la ballena blanca. En el capítulo 108, Ahab llama a un carpintero para que le haga una nueva pierna ortopédica, utilizando marfil. Ahab le dice al carpintero que todavía siente su pierna amputada “invisibly and uninterpenetratingly”. Su pierna fantasma es como un “falsario, un maniquí”. “Mira”, le dice Ahab “pon tu pierna viva aquí en el lugar donde estaba la mía; así, ahora, hay solo una pierna clara para el ojo, pero hay dos para el alma” descripción ciertamente no médica mas una clara descripción del síndrome dentro de la literatura.

Más sin embargo el que le dió verdadera categoría científica al “miembro fantasma” fue un médico norteamericano  llamado Silas Weir Mitchell.  Weir Mitchell era un neurólogo, “un doctor de los nervios” en el Hospital Lane, en Filadelfia y se le considera el fundador de la Neurología americana, con más de ciento cincuenta publicaciones, muchas de ellas basadas en lo que vió en los soldados heridos de la Guerra Civil norteamericana. Después de Gettysburg, numerosos soldados heridos fueron llevados a Mitchell para su tratamiento. El Hospital de la Calle Sur en Filadelfia, recibió tantos amputados, que los soldados le llamaban directamente “Hospital Muñón”. En relación con los miembros fantasmas, aunque es seguro que muchos otros médicos habían oído historias parecidas a los soldados amputados, él creyó en aquellas descripciones extrañas que se repetían con tanta frecuencia. Mitchell anotó que de 90 amputados que había tratado, 86 habían desarrollado “fantasmas sensoriales” poco después de la pérdida de un miembro. Se puso a describir una serie de variantes de estas impresiones, algunos pacientes sentían esos miembros como irreales, mientras que para otros eran auténticos, a algunos les generaba dolor, a otros no. Mitchell escribió:

“Solo un 5% de los hombres que sufrieron una amputación nunca tuvieron la sensación de que esa parte de su cuerpo estaba todavía presente. Del resto, hubo unos pocos que al cierto tiempo llegaron a olvidar el miembro perdido, mientras que el resto mantenía una sensación de su existencia que era más vívida, definida e intrusiva que la de su miembro adjunto realmente vivo”.

Mitchell describió muchos detalles sobre los miembros fantasmas, como que los fantasmas eran típicamente incompletos y que el miembro imaginado solía sentirse más corto que el miembro real.  Mitchell vio que la sensación podía ser estimulada por numerosas actividades incluyendo un bostezo, o un roce o incluso cambios en el viento. Mitchell también anotó que llevar una prótesis podía afectar al fantasma e incluso estimular sensaciones de fantasmas en soldados cuyo sensación de un miembro invisible habían desaparecido previamente.

la magia es que quizá en ese interés por los miembros fantasmas tenía que ver un hombre al que había conocido durante la guerra. Se llamaba Walt Whitman. En el invierno de 1862, en el momento más sangriento de la Guerra, Whitman viajó a Virginia en busca de su  hermano que había sido herido en la batalla de Fredericksburg. Cuando llegó, hacía pocos días que la batalla había terminado y pudo ver “donde la sangre preciosa enrojecía la hierba hasta el suelo”. Encontró el hospital de campaña del ejército de la Unión, las tiendas rodeadas por tumbas recién cavadas donde los nombres de los muertos se garabateaban en tablas de barril, en trozos de tablero, 

clavados en el barro. Escribiendo a su madre, Whitman le describía “la montaña de pies, brazos, piernas, etc bajo un árbol a la entrada del hospital”

Whitman se quedó durante tres años, dedicándose a coser heridas, a sujetar las manos de los soldados, a hacerles limonada, a comprarles helados, ropa interior y cigarrillos. En ocasiones, incluso les leyó poesía. Mientras los médicos curaban sus heridas, él sanaba sus almas.

En su diario Whitman recuerda como algunos días llegaban más de 1.000 heridos. En “Drum Taps” describe los cuerpos desechos que veía cada día en el hospital.

“Del muñón del brazo, la mano amputada, retiro la venda coagulada, quito el tejido gangrenado, lavo las sustancias y la sangre. Sobre la almohada, el soldado se encorva con el cuello doblado y la cabeza caída a un lado. Sus ojos cerrados, su cara pálida, no se atreve a mirar el muñón ensangrentado”

Allí, Whitman empezó a oír de los algunos soldados que continuaban “sintiendo” el brazo o pierna que habían perdido, a menudo con un dolor que no se extinguía. Los pacientes decían que era como vivir con fantasmas, que su propia carne herida había vuelto de la muerte para perseguirles y acosarles.

Weir Mitchell y Whitman se hicieron verdaderos amigos. Durante la mayor parte de sus vidas, se escribieron en una densa correspondencia que combinaba su amor a la literatura con las historias médicas. De hecho fue Weir Mitchell quien en 1878 diagnosticó a Whitman un vaso roto en el cerebro, un aneurisma cerebral, prescribiéndole “aire de montaña” como tratamiento. Más tarde, Weir Mitchell mantuvo económicamente al poeta, enviándole dinero cada mes durante más de dos años.

Posterior a los trabajos hechos por Mitchell se han realizad diversos trabajos de investigación para poder explicar la sintomatologia, su fisiopatologia y su tratamiento. La mayoria de los casos reportados son en la amputación de miembros, pero se ha descrito el síndrome en casos tan diversos como en la amputación de una mama en el cáncer de mama, después de la extracción de un órgano quirúrgica, “erecciones fantasmas” o incluso cólicos menstruales posterior a la histerectomia.

La presentación clínica del síndrome de “miembro fantasma” hasido descrito como sensación de hormigueo, alfileres, agujas; punzante, con ardor, opresión, descarga eléctrica, calambres, trituración, picazón, dolor similar al descrito antes de la amputación. También muy importante el descrito fenómeno de telescopio que se puede explicar como la sensación de que la porción proximal del miembro se siente encogida y la porción distal del miembro se siente flotando o cerca del muñon.

Ahora quizas la parte más interesante, el origen del sindrome delmiembro fantasma,posterior a la sección de un nervio se presenta degeneración retrógrada y acortamiento de las neuronas aferentes y, como consecuencia de la lesión, edema y regeneración de los axones, fenómeno conocido en inglés como sprouting, produciendo la formación de neuromas, es decir, llevando a la formación de terminaciones ampliadas y desorganizadas de fibras tipoA y C, cuya descarga es ectópica y se aumenta durante el estímulo mecánico y químico. Las fibras tipoC se caracterizan por mostrar una descarga ectópica con un patrón irregular y lento, relacionándose con una regulación al alza o expresión de novo de canales de sodio y disminución de canales de potasio, así como una alteración de las moléculas de transducción de señales mecano-sensibles, más sin embargo no se ha podido comprobar esta teoría al introducir analgesico en el tejido neuronal residual sin denotar cambios en los síntomas de los pacientes.

Otra teoŕía es la teoría de negación de Freud siendo el dolor parte del proceso de duelo más sin embargo aunque se ha demostrado el aspecto psicologico influye en la presentación de los síntomas no ha explicado el origen de los mismos.

Otra teoría es la  de los mecanismos de Plasticidad espinal donde Posterior a la lesión de un nervio periférico, las neuronas del cuerno posterior de la médula espinal muestran sensibilización central, proceso que se caracteriza por presentar potenciación a largo plazo, en el cual estímulos nociceptivos de corta duración generan potenciales postsinápticos aumentados durante un largo período de tiempo. Así mismo se presenta hiperexcitabilidad, reducción de procesos inhibitorios, cambios estructurales de las terminaciones nerviosas centrales sensoriales primarias, interneuronas y proyecciones neuronales. Las interneuronas gabaérgicas y glicinérgicas de la médula espinal pueden ser destruidas por una descarga rápida desde el tejido lesionado y otros efectos de la axotomía, o pueden cambiar de un efecto inhibitorio a excitatorio por influencia del factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF), y de este modo contribuir a la hiperexcitabilidad. Adicionalmente, existe una regulación a la baja de receptores opiáceos sobre terminaciones primarias aferentes y neuronas espinales intrínsecas, por lo que la colecistocinina, un inhibidor endógeno del receptor opioide, se regula al alza exacerbando el efecto de desinhibición. Otro mecanismo que explica la sensibilización es la facilitación del receptor NMDA (N-Metil-D-aspartato) al glutamato inducida por inflamación.

Hasta que en el siglo I9 posterior a estudios de magnetoencefalograma (MEG), Ramachandran demostró que la representación cortical en pacientes con manos amputadas cambiaba, siendo que las áreas que rodeaban en la representación cortical a las manos,nombrando a la cara y a los brazos se expandía corticalmente al territorio de la mano durante un periodo corto de tiempo posterior a la amputación.

Todas estas teorias hasta unificarse que son muchos los orígenes de los síntomas en un síndrome de miembro fantasma.

El dolor fantasma es una complicación frecuente después de la amputación de una extremidad siendo una entidad conocida desde tiempos históricos mas sin embargo hasta la fecha sin poder ser comprendida del todo, encontrándose hasta la actualidad parte de sus orígenes y su tratamiento aun sin ser descubierto.